Das deutsche Gesundheitssystem

Freie Arztwahl, universeller Krankenversicherungsschutz, ein verhältnismäßig geringer Eigenbeitrag zu einer Fülle gesundheitlicher Leistungen – das deutsche Gesundheitssystem gilt als eines der besten der Welt. Gleichzeitig gibt es Kritik: zu zersplittert und komplex, zu viel Nebeneinander statt Miteinander, zu viel Reparatur statt Prävention. Wie ist das deutsche Gesundheitssystem aufgebaut und was steckt dahinter? Ein Überblick.

In diesem Beitrag: 

• Wie ist das Gesundheitssystem aufgebaut?

• Akteure im Gesundheitswesen

• Gesundheitspolitik und Gesetze

• Gesundheitssysteme im Ländervergleich

• Die Finanzierung unseres Gesundheitswesens

• Die Geschichte und Zukunft des Gesundheitssystems

Das deutsche Gesundheitswesen funktioniert nach dem sogenannten Selbstverwaltungsprinzip. Das bedeutet: Der Staat gibt nur die gesetzlichen Rahmenbedingungen vor. Die konkrete Ausgestaltung und operative Steuerung regeln die beteiligten Akteure selbst – also die Krankenkassen und Leistungserbringer (Ärzt:innen, Pflege, Krankenhäuser, Zahnärzt:innen, Psychotherapeut:innen und Versorgung mit Arznei- und Heilmitteln).

Knapp gefasst lassen sich also drei Ebenen unterscheiden: Staatliche Institutionen (Bund, Länder, Kommunen) setzen den Rahmen und überwachen die Umsetzung. Die Selbstverwaltung gestaltet die konkrete Versorgung aus. Einzelakteure (Krankenkassen, Ärzt:innen und alle weiteren Gesundheitsberufe, Krankenhäuser, Apotheken …) leisten die Versorgung und vertreten ihre Interessen wiederum über ihre Verbände.

Staatliche Akteure setzen auf Bundes-, Landes- und kommunaler Ebene den regulatorischen Rahmen und überwachen die Umsetzung. Federführend ist das Gesundheitsministerium. Ihm unterstehen weitere Institutionen:

• das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM)
• das Paul-Ehrlich- Institut für Impfstoffe und biomedizinische Arzneimittel (PEI) • das Robert-Koch-Institut (RKI)*
• die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung (BZgA).

Zur Seite stehen dem Bundesgesundheitsminister außerdem der oder die

• Bevollmächtigte der Bundesregierung für Pflege
• Beauftragte der Bundesregierung für Drogenfragen
• Beauftragte für die Belange von Patientinnen und Patienten.

Exkurs: Bund – Land – Kommune und ihre Rollen in der Gesundheitspolitik

Bund: Die Bundesregierung arbeitet über das Bundesgesundheitsministerium die Gesetze aus. Der Bundestag stimmt darüber ab.

Land: Die Länder wirken über den Bundesrat an der Gesetzgebung mit und müssen sie dann auf Landesebene umsetzen. Außerdem sind sie für die Planung und Finanzierung von Krankenhäusern zuständig. Und sie überwachen den kommunalen Öffentlichen Gesundheitsdienst, die regionalen Krankenkassen sowie die Landeskammern der (Zahn-)Ärzt:innen, Psychotherapeut:innen und Apotheken. Alle Landesgesundheitsminister:innen tagen in der Gesundheitsministerkonferenz der Länder (GMK).

Kommune: Sie sind verantwortlich für die Versorgung vor Ort, also auch Vorsorge oder psychosoziale Beratung im Krisenfall über einen öffentlichen Gesundheitsdienst (Gesundheitsämter).

Welche medizinischen Leistungen - also Therapien, Arzneien und Heilmittel - die Krankenkassen genau ihren Versicherten bezahlen, entscheidet das oberste Gremium der Selbstverwaltung, der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA). In ihm sind vier große Selbstverwaltungsorganisationen zusammengeschlossen:

• Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV),
• Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung (KZBV),
• Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und
• Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband)

Sie beraten und entscheiden, welche Leistungen das deutsche Gesundheitssystem erbringen soll. Dabei achten sie auf einen allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse, auf Nutzen, Wirtschaftlichkeit und medizinische Notwendigkeit von Leistungen. Außerdem übernimmt der G-BA Aufgaben des Qualitätsmanagements und der Qualitätssicherung in der ambulanten und stationären Versorgung.

Ebenfalls im G-BA vertreten sind Repräsentant:innen von Patientenorganisationen. Sie haben allerdings nicht das Recht, mitzuentscheiden, sondern nur mitzuberaten und Anträge zu stellen. Unterstützt wird der G-BA vom Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit (IQWiG) – es wird vom G-BA damit beauftragt, anhand eingereichter Dossiers von Pharmaunternehmen den Nutzen von Arzneimitteln und Behandlungsmethoden zu bewerten. Ebenfalls unterstützende Funktion hat das Institut für Qualität und Transparenz (IQTIG), das für die Qualitätssicherung im Gesundheitswesen zuständig ist.

Die konkrete Versorgung leisten die Krankenkassen, die Ärzteschaft, Psychotherapeut:innen, weitere Gesundheitsberufe, Krankenhäuser und Apotheken. Die Leistungserbringer haben jeweils ihre Dachorganisationen: Die niedergelassenen Ärzt:innen für gesetzlich Versicherte sind beispielsweise in Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) organisiert. Ihre Hauptaufgabe besteht unter anderem darin, dafür zu sorgen, dass es genug wohnortnahe Arztpraxen gibt; ihre Landesverbände verhandeln mit den gesetzlichen Krankenkassen, wie viel Geld jeweils für Arztpraxen pro Abrechnungsjahr zur Verfügung steht. Die Berufsgruppen sind außerdem auch in Verbänden zusammengeschlossen, die ihre Interessen jeweils vertreten – etwa die Ärzt:innen im „Marburger Bund“.

In Deutschland gibt der Staat nur die Rahmenbedingungen und Aufgaben für die medizinische Versorgung vor. Das geschieht in Form von Gesetzen und Verordnungen. Die konkrete Ausgestaltung liegt in den Händen der Selbstverwaltung (s. o.).

Was die Aufgabe für den Staat nicht leichter macht. So listet das Bundesgesundheitsministerium in seinem Zuständigkeitsbereich derzeit knapp 200 Gesetze und Verordnungen auf – die laufenden Verfahren nicht mitgezählt. Durch historisch gewachsene Strukturen und eine Fülle an Akteuren und Interessen hat das deutsche Gesundheitssystem einen enormen Regelungsbedarf .

Es gibt am deutschen Gesundheitssystem auch Kritik, etwa dass es veraltet, kostenintensiv oder langsam sei. 

Grundsätzlich kann man drei Typen von Systemen der Gesundheitsversorgung unterscheiden: staatliche Gesundheitssysteme, Sozialversicherungssysteme und private Versicherungssysteme.

... finanzieren sich über Steuern: Der Staat organisiert die Versorgung mit Krankenhäusern und Gesundheitszentren und bezahlt Operationen, Therapien, Arzneimittel aus dem Staatshaushalt. Beispiele dafür sind etwa Schweden, Norwegen, Finnland, Großbritannien, Irland, Griechenland, Spanien, Italien, Portugal oder auch das dänische Gesundheitssystem.

... werden von Krankenkassen und anderen Sozialversicherungsträgern (Arbeitsagentur, Rentenversicherung) finanziert, die sich wiederum aus den Versichertenbeiträgen speisen. Anders als in den staatlich organisierten Gesundheitssystemen wird die Versorgung von privaten und öffentlichen Anbietern organisiert („gemischtwirtschaftliche Trägerstrukturen“). Das ist das sogenannte Selbstverwaltungsprinzip. Dieses System haben neben Deutschland auch Frankreich, Österreich, die Niederlande, Belgien, Luxemburg und Japan.

... oder marktwirtschaftlich orientierte Systeme überlassen die Organisation und Steuerung des Gesundheitssektors privaten Akteuren. Gesundheitsleistungen werden direkt privat bezahlt oder sind über eine Privatversicherung abgedeckt. Lohnfortzahlung im Krankheitsfall gibt es nicht. Der Markt regelt das Gesundheitssystem. Das Gesundheitssystem der USA funktioniert auf diese Weise.

Das beste Gesundheitssystem der Welt? 3 Leistungsbereiche

Freie Arztwahl: Patient:innen in Deutschland können ihren Haus- oder Facharzt frei wählen. In vielen anderen europäischen Gesundheitssystemen gibt es diese Wahlfreiheit nicht. Man muss sich entweder bei einem bestimmten Hausarzt / einer bestimmten Hausärztin registrieren oder stärker zuzahlen.

Zuzahlungen zu Gesundheitsleistungen: Das deutsche Gesundheitssystem hat einen der umfangreichsten Leistungskataloge weltweit. Gleichzeitig sind die Zuzahlungen vergleichsweise moderat. Anders beispielsweise in Frankreich, wo das öffentliche Gesundheitssystem nur etwa drei Viertel der Kosten medizinisch notwendiger Behandlungen übernimmt, der Rest muss selbst finanziert werden. Auch muss in vielen Ländern der Zahnarztbesuch von Patient:innen komplett bezahlt werden, etwa in Dänemark, Estland, Irland, Island, Italien, Norwegen, Portugal, Schweiz, Slowakei, Spanien.

Zugang zu innovativen Medikamenten: Einer Untersuchung von 2017 zufolge (Verena Finkenstädt) war die Zeitspanne von der Zulassung bis zum Zeitpunkt, zu dem das Medikament erstmalig dem nationalen Markt verkauft wurde, unter 23 untersuchten europäischen Ländern in Deutschland mit 3,5 Monaten am kürzesten. In den Niederlanden waren es 9,7 Monate und in Spanien 15,8 Monate.

Das deutsche Gesundheitssystem ist ein Solidarsystem: Arbeitnehmer und Arbeitgeber zahlen mit ihren Beiträgen an die Gesetzliche Krankenversicherung die Gesundheitskosten für alle gesetzlich Versicherten in Deutschland.

Die Beiträge (14,6 Prozent des Einkommens, zur Hälfte vom Arbeitnehmer und Arbeitgeber bezahlt) fließen in den „Gesundheitsfonds“. Auch die Bundesagentur für Arbeit und die Deutsche Rentenversicherung zahlen ein (für Erwerbslose und Rentner:innen). Außerdem fließt der „Zusatzbeitrag“ mit ein, den die Kassen individuell erheben können und der ebenfalls hälftig von Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen wird (liegt zurzeit im Schnitt bei 1,3 Prozent des Einkommens). Hinzu kommt ein milliardenschwerer Bundeszuschuss aus Steuermitteln.

Aus dem Topf „Gesundheitsfonds“ werden die Gelder dann an die gesetzlichen Einzelkassen – derzeit 103 – zur Finanzierung der Leistungen verteilt. Damit Kassen beispielsweise mit vielen älteren, kranken oder einkommensschwachen Mitgliedern nicht schlechter gestellt sind als Kassen mit jungen, gesunden, gut verdienenden Mitgliedern, gibt es den so genannten Risikostrukturausgleich (RSA): Er sorgt für einen finanziellen Ausgleich zwischen den Kassen aufgrund ihrer Versichertenstruktur. Seit Januar 2021 berücksichtigt er sogar detailliert alle Krankheitsbilder sowie regionale Ausgabenunterschiede (Fairer-Kassenwettbewerb-Gesetz).

Die Privaten Krankenversicherungen sind nicht am Gesundheitsfonds beteiligt. Ihre Beiträge errechnen sich nicht aufgrund des Einkommens, sondern aufgrund von Faktoren wie Alter, Gesundheitszustand und Leistungswünsche. Statt eines Solidarprinzips gilt hier ein Äquivalenzprinzip – der Beitrag entspricht dem persönlichen Risiko.

2020 wurden in Deutschland 425,1 Milliarden Euro für Gesundheit ausgegeben. Das sind die Ausgaben der Gesetzlichen und der Privaten Krankenversicherungen, weiterer Sozialversicherungsträger, aber auch von öffentlichen und privaten Haushalten zusammengerechnet.

Gesundheitsausgaben machen in Deutschland 12,6 Prozent des BIP aus. Sie werden oft als „Kosten“ benannt – sind aber genauso gut gesellschaftliche Investitionen: Gesunderhaltung und Gesundwerdung ermöglichen mehr Teilhabe, mehr Erwerbstätigkeit und damit Produktivität.

Eine Besonderheit des Deutschen Gesundheitssystems ist die Trennung von Privater und Gesetzlicher Krankenversicherung. Deutschland ist das einzige Land in Europa mit diesem Nebeneinander in der Vollversicherung (also nicht nur als Zusatzversicherung. Das stammt noch aus der Zeit der Entstehung der Gesetzlichen Krankenversicherung unter dem deutschen Reichskanzler Otto von Bismarck. Er hatte 1883 die erste staatliche Sozialversicherung weltweit gegründet, im Wesentlichen, um die wachsende Gruppe der Industriearbeiter zu schützen, die unter schwierigsten Bedingungen arbeiteten und lebten. Mit einer Renten-, einer Unfall- und einer Krankenversicherung sollten ihre Daseinsrisiken gemindert werden. Die Entscheidung, diese Pflichtversicherung nur auf einen Teil der Bevölkerung anzuwenden, führte zum Nebeneinander von Gesetzlicher und Privater Krankenversicherung, das bis heute besteht. Nur, dass inzwischen etwa 89 Prozent der Bevölkerung gesetzlich pflichtversichert sind und knapp 11 Prozent privat.

Mit zahlreichen Reformen wurde das deutsche Gesundheitssystem immer wieder seiner Zeit angepasst. In den Nachkriegsjahren bis zu Beginn der 1970er Jahre wurde die Gesundheitsversorgung auf- und ausgebaut. Solange die Wirtschaft florierte, hatten auch die Krankenkassen gute Einnahmen (Versicherungsbeiträge sind einkommensabhängig), es herrschte kein Kostendruck. Mit der 1973/74 einsetzenden Weltwirtschaftskrise und steigenden Arbeitslosenzahlen wurde die Kostendämpfung zum übergreifenden Ziel von Gesundheitsreformen. Einen Paradigmenwechsel brachte dabei das Gesundheitsstrukturgesetz von 1992, das die Richtung weiterer Reformen vorgab: Das System soll über wettbewerbliche Elemente stärker auf Effizienz und Ergebnisqualität getrimmt werden. Zu solchen wettbewerbsorientierten Strukturreformen zählen etwa:

Die Einführung der freien Kassenwahl für Versicherte im Jahr 1996: Dadurch kommen die Krankenkassen in den Wettbewerb um Versicherte – hebt eine Kasse ihren Beitragssatz an, droht sie, Mitglieder zu verlieren.

Die Einführung von Fallpauschalen („DRG“ – „Diagnosis Related Groups“) an Krankenhäusern 2003: Statt der Liegedauer wird der „Fall“ bezahlt. Dazu wurden Diagnosen in Fallgruppen eingeteilt und beziffert. So sollen Krankenhäuser in Wettbewerb gesetzt werden und das Finanzrisiko wandert von den Kassen zu den Leistungserbringern.

Die Einführung von Rabattverträgen zwischen Krankenkassen und Arzneimittelherstellern 2007: Der Arzneimittelhersteller gewährt einen Rabatt auf sein Medikament und die Versicherten der jeweiligen Krankenkasse erhalten in Apotheken dann genau dieses Medikament. Patient:innen verschiedener Kassen erhalten zwar den gleichen Wirkstoff, aber jeweils das Medikament des Unternehmens, mit dem ihre Kasse den Vertrag geschlossen hat.

Die Einführung der Nutzenbewertung für neue Arzneimittel im Jahr 2010 (Arzneimittelneuordnungsgesetz, AMNOG9: Hersteller neuer Medikamente müssen nachweisen, welchen Zusatznutzen ihr Präparat hat. Dafür bewertet der G-BA das neue Medikament im Vergleich zu anderen bestehenden Arzneimitteln dieser Erkrankung. Von der Bewertung hängt später die Preisgestaltung ab.

Das deutsche Gesundheitssystem steht vor der großen Aufgabe, sich für die Zukunft aufzustellen und an gar nicht mehr so neue Gegebenheiten und Trends anzupassen. Entgegen dieser Notwendigkeit der Anpassung wird das System meist als wenig beweglich und vielen Akteuren Beharrungsvermögen attestiert. Nicht zuletzt wird auch die Komplexität des deutschen Gesundheitssystems eine Rolle spielen: Vieles hängt miteinander zusammen oder wirkt aufeinander ein:

Zum einen wird es in Deutschland durch den demografischen Wandel immer mehr alte und potenziell behandlungsbedürftige Menschen geben. Verbesserte Lebensbedingungen und medizinischer Fortschritt haben die Lebenserwartung in den letzten 150 Jahren deutlich steigen lassen. Damit steigt allerdings auch die Zahl an Menschen mit chronischen Erkrankungen-degenerativen Erkrankungen, sogenannte „Alterserkrankungen“.

Bis 2035 dürfte jeder dritte Mensch in Deutschland älter als 65 Jahre alt sein. Die Zahl der 67- bis 79-Jährigen wird von heute rund 10 Millionen bis 2037 auf über 14 Millionen ansteigen. Eine Lebensphase, in der die Gesundheitsausgaben in der Regel vergleichsweise hoch sind. Heißt: Die Anzahl der von Krankheiten betroffenen Menschen steigt, während die der beitragszahlenden Menschen sinkt.

Hinzu kommt ein Wandel des Krankheitsspektrums: Noch vor 150, 100 Jahren waren Infektionskrankheiten die größte Bedrohung. Trotz der Corona-Pandemie, die viele Menschenleben gefordert hat, sind sogenannte nicht übertragbare Krankheiten die große Herausforderung für die Gesundheitssysteme westlicher Industriestaaten: Krebserkrankungen, Diabetes, Herzkreislauf- und psychische Erkrankungen sind die Haupt-Todesursachen. Letztere sind inzwischen der zweithäufigste Grund für Arbeitsunfähigkeit nach Muskel-Skelett-Erkrankungen. Chronische und psychische Erkrankungen erfordern lange und ressourcenintensive Begleitung. Auch dadurch steigt der Finanzierungsdruck. Eine mögliche Antwort ist eine stärker bedarfsorientierte, präventiv und regional gesteuerte Gesundheitsversorgung.

Fachkräftemangel: Es wird immer mehr (hoch)betagte Menschen geben, die medizinisch-pflegerische Hilfe brauchen. Gleichzeitig gehen auch immer mehr Ärzt:innen oder Pflegende in Rente – oder üben ihren Beruf nicht mehr aus. Im ambulanten Sektor, also beispielsweise Arztpraxen auf dem Land hat man Schwierigkeiten, die Versorgung in Zukunft zu sichern, weil ältere Ärztinnen und Ärzte kein Nachfolger mehr finden.

Digitalisierung: Jahrelang hat sich das deutsche Gesundheitssystem erfolgreich der Digitalisierung entzogen, obwohl von ihr – richtig umgesetzt – deutliche Verbesserungen von Versorgung, Effizienz und Kostendämpfung ausgehen können: etwa, wenn digitale Systeme administrative Abläufe verschlanken oder die Zersplitterung des Gesundheitssystems in Form einer umfassend genutzten elektronischen Patientenakte den Patienten in den Mittelpunkt rückt. Oder wenn Assistenzsysteme für Diagnostik, Therapie und Pflege ärztlich-pflegerischem Personal Freiräume für Beratung von Patient:innen schaffen. Auch würde Digitalisierung eine wohnortunabhängige Versorgung ermöglichen (Telemedizin). Dass Deutschland hier großen Aufholbedarf hat, ist unbestritten.

Neue Rollenverteilung, Wertewandel, Gesundheitskompetenz, Beteiligung: Nicht zuletzt die neuen digitalen Möglichkeiten führen auch zu einem Rollenwandel von Patient:innen, Ärztinnen und Ärzten: Betroffene nutzen Diagnose- und Tracking-Apps, sind mit unzähligen Informationen konfrontiert beziehungsweise wollen von ihren Behandlern Antworten auf Fragen, die sich ihnen stellen. Sie können aber auch ihre Daten mit ihnen teilen, ihre Gesundheit monitorieren lassen. Das ändert wiederum die Arbeitsteilung in Praxen, bringt neue Berufsgruppen auf die Bildfläche und erfordert neue Kompetenzen. Zumal der Medizin auch in verstärktem Maße Anwendungen mit künstlicher Intelligenz unterstützend zur Seite stehen werden.

Medizinischer Fortschritt: Der medizinisch-technische Fortschritt  ermöglicht individualisierte Behandlungen wie nie zuvor (Stichwort: personalisierte Therapien). Immuntherapien gegen Krebs, neuartige Impfstoffe oder Gentherapien gegen seltene Erbkrankheiten, in Zukunft vielleicht sogar präventive Therapien bieten Patient:innen ganz neue Perspektiven für Gesundheit und Lebensqualität. Um solche Innovationen zu befördern und schnell verfügbar zu machen, müssen die Rahmenbedingungen im Gesundheitssystem angepasst werden. Von der Forschungsförderung, über den Umgang mit Daten, über leistungsbezogene Finanzierungsmodelle („pay for performance“).

Dass Gesundheit nicht nur eine Frage eines gut funktionierenden Gesundheitswesens ist – diese Erkenntnis steckt hinter dem Konzept von „Health in All Policies“ (HIAP): Es bedeutet, Gesundheit in allen Themenfeldern öffentlichen Handelns zu verfolgen. Jedes politische Ressort – ob Agrarwirtschaft, Umwelt oder Bildung, ob Wirtschaft, Justiz oder Finanzen – soll Gesundheit mitdenken und die Auswirkungen seiner Entscheidungen auf die Gesundheit der Menschen mitberücksichtigen.